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En Avant Les Zozos
(Le milieu du cycle) |
Je Commence le psychotage |
Je Commence à me faire du Soucis
(Infertilité et Traitement) |
- Le Spotting
- Le Col De L'utérus
- Repérer Son Ovulation
- Les Températures
- Test D’ovulation
- La Période De Fécondité
- Fertility Friend
- Tout Sur Les Glaires
- Booster Le Sperme Du Chéri
- Le Cycle Féminin Généralité
- Question Réponses Pilule Col
- Utérus Rétroversé |
- La Nidation
- Huile D'onagre Acide Folique
- La Fécondation
- Nidation
- Deux Ovulations ? |
- Modifications Des Organes Chez La Mere
- SPM (Symptomes Pre Menstruel) |
- Fausse Couche Spontanée
- Infertilité Généralité
- Questions Réponses
- En Savoir Plus Sur L'infertilité
- Traitement Clomid
- Traitement Duphaston
- La Fiv |
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| DOSSIER 4 : Je commence à me Faire Du soucis (Infertilité et Traitement) |
| Fausse Couche Spontanée : |
| A chaque conception, il existe un risque important de fausse-couche (FC) spontanée. En effet, environ 20 % des grossesses qui débutent s'interrompent avant la fin du premier trimestre. Il faut savoir que le risque augmente avec l'âge, pour atteindre 40% chez les femmes de plus de 40 ans. Dans 85 % des cas, il s'agit d'un accident isolé. En outre, Les fausse-couches précoces survenant au cours des 3 premiers mois sont nettement plus fréquentes que celles, dites tardives, du second trimestre (après la 14e semaine). Près de 60 % des FC sont provoquées par une anomalie chromosomique du fœtus. Les autres causes possibles pouvant être : les infections gynécologiques, des problèmes hormonaux, des anomalies utérines ou du col de l'utérus, des problèmes immunologiques, des causes spermatiques, ou encore des causes psychologiques. |
| Comment reconnaît-on une FC ? |
| 1) Symptômes : |
- Discordance entre la date d'aménorrhée et la taille de l'utérus
- Saignements vaginaux
- Disparition des signes "sympathiques" de grossesse (nausées, fatigue...)
- Crampes violentes de type menstruel
- Arrêt d'évolution du sac gestationnel ou du fœtus à l'échographie
- Taux de bHCG qui n'évolue pas (il doit doubler toutes les 48 heures). |
| 2) Que faire si l'arrêt de la grossesse est confirmé (par échographie +/- dosage beta HCG) : |
Après avis de votre médecin, vous pouvez :
- soit laisser faire la nature : Evacuation naturelle du fœtus au bout de quelques jours (avec l'aide ou non médicamenteuse).
- soit demander un "curetage", qui est l'évacuation médicale de l'utérus par aspiration, généralement sous anesthésie générale ou locale. |
Le délai pour redémarrer une grossesse oscille entre un et trois cycles suivant les cas.
Le cas particulier des fausse-couches à répétition
On parle de FC à répétition après 3 FC. C'est généralement à ce moment-là que les médecins prescrivent des investigations plus précises. |
| Les causes peuvent être diverses : |
| 1) Causes Immunologiques ou anomalies de l'hémostase : |
| La grossesse constitue comme une greffe qui bénéficie d'une tolérance exceptionnelle dans le ventre de la mère. Des altérations de cette tolérance immunitaire peuvent amener le corps à rejeter l'embryon comme un élément étranger. On procède donc à une recherche d'anticorps ou d'anomalie de l'hémostase. 60% des femmes faisant des FC à répétition sont positives aux anticorps. |
| Examens à pratiquer (analyse de sang) : |
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- dosage d'anticoagulants circulants
- tests de céphaline activée
- protéines S et C
- dosage d'anticorps antinucléaire et anti DNA
- dosage d'anticorps antiphospholipides
- dosage d'anticorps anticardiolipides
- facteur rhumatoïde
- anticorps lymphocytotoxiques
- anticorps anti-HLA Traitements : - Aspirine nourrisson
- injections quotidiennes d'anticoagulants
- corticoïdes
- transfusion de gammaglobulines
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| 2) Causes génétiques : |
| Des anomalies du capital chromosomique maternel ou paternel entraînent parfois la transmission d'une anomalie au bébé. Une anomalie chromosomique peut également survenir spontanément chez le bébé, sans transmission familiale. Ces causes génétiques concernent 3 à 6 % des avortements spontanés à répétition (ASR). |
| Examens à pratiquer : |
- Entretien avec un généticien
- Caryotype du couple (prise de sang)
Si une anomalie génétique est détectée chez un des parents, en cas de grossesse demander une amniocentèse ou choriocentèse pour vérifier que le bébé n'est pas porteur d'une anomalie chromosomique "déséquilibrée", qui pourrait causer un handicap, ou même le décès du bébé. |
| 3) Causes infectieuses : |
| Des causes infectieuses peuvent être la cause de FC. |
| Examens chez la femme : |
- Sérologies : HIV, rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, herpès simplex virus, chlamydia, hépatite B et C.
- Culture cervicale : aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria.
- Culture endométriale : aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria. |
| Examens chez l'homme : |
Sérologies : HIV, cytomégalovirus, hépatite B et C.
- Frottis urétral : chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis.
- Spermoculture : chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, aérobies, anaérobies.
Traitement éventuel : antibiotiques en cas d'infection. |
| 4) Anomalies Morphologiques : |
| Des malformations de l'utérus, du col, ou bien des fibromes, des synéchies (accolement des parois), ou encore le syndrome DES (distilbène, utérus hypoplasique), peuvent être à l'origine de troubles d'implantation ou de vascularisation de l'endomètre. |
| Examens à pratiquer : |
- Examen génital
- Echographie
- Hystérographie
- Hystéroscopie Traitements éventuels :
- traitements chirurgicaux
- hystéroscopie opératoire
- En cas de béance du col : cerclage. |
| 5) Causes Hormonales : |
| Des dérèglements hormonaux peuvent être la cause d'une mauvaise ovulation (dysovulation, anovulation, phase lutéale courte, etc) pouvant donner par la suite des FC. |
| Examens à pratiquer : |
- Courbe thermique
- Biopsie de l'endomètre Sérologies :
- Dosage du TSH (T3 T4)
- Oestradiol plasmatique
- Dosage de la progestérone en phase lutéale (2ème partie du cycle)
- Dosage de la prolactine
- Testostérone
- Inhibine B
- FSH (J3 du cycle)
- LH
- DHAS |
| Traitements éventuels : |
- Monitorage de l'ovulation (stimulation hormonale, surveillance échographique et hormonale de l'ovulation)
- Supplémentation en progestérone |
| 6) Causes psychologiques : |
| Il pourrait y avoir, dans certains cas, une cause psychologique aux FC à répétition. |
| Traitement : |
| Consulter un psychiatre ou un psychologue. |
| 7) Autres causes possibles : |
| - Cause spermatique : |
| Il peut se trouver un problème au niveau du taux de fragmentation de l'ADN du sperme, cause de FC à répétition (test très récent disponible sur Lyon uniquement) |
| - Causes physiologiques : |
| diabète, hypothyroïdie, etc... |
| Demander : |
- Examen clinique complet
- Formule sanguine complète. |
| Nb : En cas d'avortement spontané, de menace d'avortement, comme en cas de grossesse extra-utérine, la prévention de l'immunisation Rhésus chez la femme Rhésus Négatif, par injection d'Ig anti-D, afin d'éviter tout problème lors d'une prochaine grossesse. |
| Infertilié Généralité : |
| 1. Notions épidémiologiques : |
| 1.1 Définitions : |
| La fertilité ou fécondité est définie comme l'aptitude à obtenir une grossesse. Un couple est donc dit fertile ou fécond s'il a obtenu une grossesse. Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, et l'on parle d'infertilité. La fécondabilité est la probabilité mensuelle d'obtenir une grossesse. Dans l'espèce humaine elle est d'environ 25%. Toutefois elle est très variable dans la population. Lorsque cette probabilité est nulle, on parle de stérilité (incapacité totale de procréer naturellement). Lorsqu'elle est faible (<5%) on parle d'hypofertilité. De cette notion découle celle de délai nécessaire pour concevoir, c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre l'arrêt de toute contraception et l'obtention de la grossesse. Il est en moyenne de 6 mois et l'on ne considère pathologique (anormal) qu'un délai supérieur à 2 ans. Ce n'est en général qu'à ce terme que sont réalisés les explorations et les traitements de l'infertilité. La fécondabilité varie en fonction de la date des rapports sexuels dans le cycle menstruel. Elle est maximale au moment de l'ovulation, c'est-à-dire en moyenne entre le 13ème et le 15ème jour du cycle (1er jour = 1er jour des règles) pour un cycle de 28 jours. |
| 1.2. Données épidémiologiques : |
| L'infertilité représente un réel problème de santé puisque environ 14% des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème d'infertilité. Dans environ 33% des cas, il est trouvé une cause purement féminine, dans 21% des cas une cause uniquement masculine, dans 39% des cas à la fois une cause féminine et une cause masculine et dans 7% des cas aucune cause n'est trouvée (infertilités inexpliquées). |
| 2.3. Facteurs influençant la fertilité : |
| En dehors de toute pathologie, certains facteurs influent grandement sur la fertilité naturelle et après traitement. |
| Chez la femme: |
L'âge joue un rôle très important puisque au fur et à mesure que l'âge augmente, d'une part les chances de grossesses s'amenuisent de façon très importante et d'autre part, il y a une augmentation des fausses couches.
Les déséquilibres alimentaires entraînant un excès (obésité) ou un déficit de poids (maigreur) ont une influence péjorative sur la fécondité, agissant en particulier au niveau de la qualité de l'ovulation. Le tabac et l'alcool diminuent également la fertilité. |
| Chez l'homme: |
| L'âge est associé à une baisse de la fertilité mais à un degré bien moindre que chez la femme. L'obésité, le tabac et l'alcool sont également des facteurs délétères. Certaines conditions de l'environnement (chaleur, solvants, pesticides...) peuvent entraîner une diminution de la fécondité. |
| 2. Les causes d'infertilité : |
| 2.1. Causes féminines : |
| Anomalies de l'ovulation: c'est la cause la plus fréquente d'infertilité chez la femme. L'ovulation peut être totalement absente (anovulation) ou présente mais de mauvaise qualité (dysovulation). Ceci se traduit par l'absence de production d'un ovocyte fécondable. Les troubles de l'ovulation peuvent être dus à un dysfonctionnement des ovaires ou des structures cérébrales qui contrôlent leur activité. Anomalies des trompes: les trompes peuvent être obturées ou altérées, ce qui va empêcher la rencontre de l'ovocyte et des spermatozoïdes. Ces anomalies des trompes sont pour la plupart dues à des infections génitales. Outre leur implication dans l'infertilité, elles peuvent causer des grossesses extra-utérines. Causes cervicales: la glaire cervicale peut être secrétée de façon inadéquate (quantité, qualité, pH). Ces anomalies peuvent être dues à des infections, des dysfonctionnements des glandes endocervicales ou être consécutives à des traitements de lésions du col de l'utérus (conisation, électro-coagulation). Endométriose: l'endométriose est caractérisée par des localisations anormales de la muqueuse utérine (ovaires, trompes, cavité péritonéale). L'endométriose provoque dans l'organisme la sécrétion de substances défavorables à la fécondation et au développement de l'embryon et peut donc être responsable d'une infertilité. |
| 2.2. Causes masculines : |
| Ces causes masculines ne s'accompagnent pas de trouble sexuel, et la fertilité n'a aucun rapport avec la virilité. |
| Oligospermie : |
| Ou nombre insuffisant de spermatozoïdes. Normalement, il y a au moins 20 millions de spermatozoïdes par ml de sperme. On considère généralement qu'un nombre inférieur à 10 millions/ml peut être responsable d'une infertilité. |
| Azoospermie : |
| Dans ce cas là il n'y a aucun spermatozoïde dans le sperme. Il peut s'agir d'une absence de production par les testicules (azoospermie sécrétoire ou non obstructive) ou d'une obturation des canaux permettant l'extériorisation des spermatozoïdes (épididymes, canaux déférents ou canaux éjaculateurs) malgré une production normale de spermatozoïdes par les testicules (azoospermie excrétoire ou obstructive). Dans ce dernier cas, il peut s'agir soit d'une anomalie congénitale (souvent génétique associée à la présence de la mutation de la mucoviscidose) soit d'une séquelle d'infection (acquise). |
| Asthénospermie : |
| Ou défaut de mobilité des spermatozoïdes. Il y a normalement au moins 40% de spermatozoïdes mobiles dans le sperme. En dessous de ce seuil, on parle d'asthénospermie. Il peut également y avoir des anomalies des mouvements des spermatozoïdes (vitesse, trajectoire) et dans ce cas on parle de dyskinésie flagellaire. Quand aucun spermatozoïde n'est mobile il s'agit d'une akinétospermie. Ces anomalies peuvent être dues à des anomalies de structure des spermatozoïdes (défaut de production) ou à des infections. |
| Nécrospermie : |
| La nécrospermie est caractérisée par un pourcentage élevé de spermatozoïdes morts (>50%). Elle est souvent due à des infections. |
| Tératospermie : |
| Il s'agit ici de la présence d'un taux anormalement élevé de spermatozoïdes anormaux. Selon les classifications employées, le pourcentage minimal de spermatozoïdes normaux dans un sperme normal varie entre 15 et 50%. Ces anomalies peuvent intéresser toutes les parties du spermatozoïde (tête, flagelle) et sont généralement dues à un dysfonctionnement de la spermiogenèse. |
| Anticorps anti-spermatozoïdes : |
| Dans certains cas (traumatismes) les hommes peuvent s'immuniser contre leurs propres spermatozoïdes, ce qui va entraîner une diminution de leur mobilité et de leurs capacités fécondantes. |
| Les troubles de l'éjaculation : |
| Dans certains cas, le sperme peut être éjaculé non pas vers l'extérieur mais vers la vessie, c'est l'éjaculation rétrograde. Ces troubles sont liés à des maladies neurologiques, souvent dues à des complications du diabète. |
| 3. Explorations des infertilités : |
| Le choix des explorations est dicté par le contexte et l'examen clinique. Cette liste n'est pas celle des examens obligatoires et elle n'est pas non plus exhaustive, certains examens supplémentaires (biologiques, radiologiques ou explorations chirurgicales) pouvant être prescrits en fonction de chaque cas. |
| 3.1. Exploration de la fertilité féminine : |
| Interrogatoire et examen clinique: |
| Effectué par un gynécologue, ils permettent de déceler des facteurs de risques d'infertilité et des anomalies morphologiques de l'appareil génital. |
| Evaluation de la qualité de l'ovulation: |
| L'ovulation s'accompagne d'une élévation de la température corporelle de 0,4 à 0,5°C. La prise de la température quotidiennement, toujours dans les mêmes conditions (heure, thermomètre....) va permettre d'établir des courbes de température, ou courbes ménothermiques, grâce auxquelles l'ovulation va pouvoir être jugée. L'origine précise des troubles de l'ovulation sera identifiée par un bilan hormonal effectué dans les premiers jours du cycle et par une échographie qui visualisera les ovaires. |
| Evaluation de la glaire cervicale: |
| Elle s'effectue en période pré-ovulatoire (dans les jours précédant l'élévation de la température) par l'intermédiaire d'un prélèvement pour établir un score (Insler) basé sur la quantité et l'aspect de la glaire. |
| Evaluation des trompes et de l'utérus: |
L'hystéro-salpingograp, Hie (HSG) consiste en l'injection de produit de contraste radio-opaque (contenant de l'iode) dans l'utérus et les trompes à travers le col de l'utérus. Elle va permettre de visualiser par radiographie la cavité utérine et les trompes. Elle est réalisée en début de cycle et le plus souvent sous couverture antibiotique.
L'exploration de la cavité utérine (endomètre) peut être complétée par un prélèvement d'endomètre (biopsie) pour une analyse microscopique, par une visualisation directe à l'aide d'un système optique introduit par le col sous anesthésie locale (hystéroscopie) ou par échographie endo-vaginale. L'examen des trompes peut être précisé par coelioscopie avec épreuve au bleu de méthylène. Il s'agit d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale qui consiste à introduire dans l'abdomen un système optique par une petite incision cutanée. Elle permet une visualisation directe de l'appareil génital (ovaires, trompes, utérus). La coelioscopie et l'hystéroscopie peuvent éventuellement être associées à la réparation de certaines lésions. |
| 3.2. Exploration de la fertilité masculine : |
Interrogatoire et examen clinique: ils permettent de déceler des facteurs de risques d'infertilité et des anomalies morphologiques de l'appareil génital.
Examen de sperme: spermogramme qui évalue le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes, spermocytogramme qui apprécie la morphologie des spermatozoïdes et spermoculture qui recherche une infection dans le sperme.
Test de préparation de sperme: qui consiste à reproduire la préparation du sperme telle qu'elle est faite pour les AMP et qui va donner le nombre de spermatozoïdes mobiles dont on pourra disposer pour les techniques d'AMP.
Les examens de sperme nécessitent un délai d'abstinence sexuelle de 2 à 6 jours. |
| 3.3. Exploration de l'interaction sperme-glaire : |
Test de Hühner : il consiste à prélever de la glaire cervicale, au moment de l'ovulation, une dizaine d'heures après un rapport sexuel. La glaire est alors examinée au microscope et le nombre de spermatozoïdes ainsi que leur mobilité sont mesurés.
Tests croisés in vitro: afin de rechercher l'origine (spermatozoïdes ou glaire) d'une anomalie du test de Hühner, le sperme du conjoint est mis dans un tube, en présence d'une glaire témoin; de la même façon, la glaire de la patiente est incubée avec un sperme témoin. |
| Questions Réponses : |
| Après combien de mois d'essai devrais-je penser à rencontrer un spécialiste des troubles de la fertilité? |
Plusieurs réponses peuvent être données à cette question. Souvent, les médecins vous conseilleront d'attendre 12 mois de rapports non protégés infructueux avant d'aller passer les premiers tests de fertilité. Toutefois, si vous apprenez à reconnaître votre période fertile, vous pourrez détecter un problème en moins de 12 mois. Si vous croyez présenter un problème de glaires cervicales insuffisantes, un défaut de la phase lutéale, des saignements anomaux, des troubles d'ovulation ou un problème de fausses couches précoces, il est probablement mieux dans votre cas que vous consultiez votre médecin aussitôt que possible pour vous faire prescrire un traitement approprié. Aussi, si vous prenez votre température basale tous les matins, de quatre à six mois suffiront avant qu'une visite chez votre médecin ne s'impose.
Si vous êtes âgée de 35 ans ou plus, vous devriez consulter votre médecin après seulement six mois d'essai sans succès. Les femmes qui ont dépassé la mi-trentaine ne devraient pas attendre un an avant de voir leur médecin, étant donné que les changements hormonaux précédents la ménopause peuvent nuire à leur fertilité et à leurs chances de mener une grossesse à terme. |
| En Savoir Plus Sur L'infertilité : |
| "Infertilité inexpliquée" |
| Introduction : |
La prise en charge d'une infertilité de plus de 18 mois à deux ans ne s'entend qu'après un bilan des deux membres du couple comprenant au minimum et souvent après contrôle de principe :
Examen clinique
Courbe de température sur 3 mois
Spermogramme
Test de Hühner (test post-coïtal)
Hormonologie en début et fin de cycle
Sérologie des chlamydiae et bilan infectieux cervico-vaginal
Echographie et hystérosalpingographie
Bilan prénatal (rubéole, toxoplasmose, syphilis, HIV, groupe sanguin)
Lorsque tous ces examens sont normaux, on parle d'infertilité inexpliquée. Une infertilité sur 8 à 10 est inexpliquée. |
| Les Différentes Possibilités Thérapeutiques : |
| 1 - L'abstention : |
| Ne se conçoit que chez des couples : |
Jeunes
Hésitants quant à l'intérêt d'une aide médicale immédiat
Avec un taux féminin bas de FSH en début de cycle
Sans dépasser quelques mois
Après information quant à l'évolution toujours péjorative de la fertilité avec l'âge |
| 2 - Le Citrate DE Clomifene : |
Cet anti-oestrogène (clomid, pergotime) a pour avantages :
Sa simplicité d'utilisation
Son faible coût
Sa surveillance simple et réduite
Son taux faible de complications dont la principale reste néanmoins l'augmentation d'un facteur 10 du taux de grossesses multiples à l'origine d'accouchements prématurés, maladie fatale mortelle ou, pire, séquellaire.
Cependant, nous ne disposons d'aucune étude qui nous permettrait d'affirmer sans réserve l'intérêt de ce médicament dans le cadre des infertilités inexpliquées.
Son utilisation n'y est donc pas systématique et ne se conçoit, éventuellement, que sur quelques cycles d'essais. |
| 3 - Les Gonadostimulines : |
Les gonadostimulines sont des médicaments (métrodine, puregon, gonal, etc) :
puissants donc dangereux,
imposant une surveillance lourde,
d'utilisation difficile (injections),
aux effets secondaires multiples parfois graves voir mortels :
grossesses multiples,
kystes ovariens,
hyper stimulation,
thrombophlébites,
possible cancer de l'ovaire,
interrogation quant à la possibilité d'infection par le prion, etc.
En théorie, il est possible de les employer isolément pour stimuler l'ovulation avec un taux de réussite d'environ 7 à 8 %.
Cependant, la complexité de leur utilisation rend illogique une prescription isolée puisque le taux de conception grimpe à 18-20 % en association avec l'insémination intra-utérine qui ne rajoute que peu de contraintes et aucun risque connu à la stimulation proprement dite. |
| 4 - L'Insemination Intra-Uterine (IIU) : |
| Elle consiste à instiller directement au fond de l'utérus quelques milliers de spermatozoïdes en période ovulatoire. |
| 1er point : |
le sperme doit être préparé en laboratoire (technique du swimming-up ou de la centrifugation en gradient de Percoll) pour :
Eliminer le liquide spermatique toxique (bactéries, prostaglandines)
Sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles.
Il faut donc très souvent au préalable réaliser une préparation du sperme "à blanc" pour juger de la réaction des spermatozoïdes aux manipulations in vitro : c'est le test dit de "migration-survie". |
| 2ème point : |
L'IIU ne se conçoit pas sans stimulation de l'ovulation, par gonadostimulines le plus souvent.
Seule cette forme de stimulation ovarienne permet d'atteindre un taux de conception de 20 % au bout de 6 cycles (contre 7 % avec IIU + clomifène et moins de 5 % pour l'IIU sans stimulation). |
| Conclusion : |
Les diverses prescriptions d'oestrogènes, de progestatifs, de rapports programmés, etc, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et doivent donc être utilisées sur de courtes périodes sans trop y croire.
En 2002, à l'ère de la médecine rationnelle basée sur des données en provenance d'études scientifiques de qualité, la prise en charge de l'infertilité d'origine indéterminée passe par 4 à 6 séances d'inséminations intra-utérines avec stimulations de l'ovulation par les gonadostimulines.
Cela s'entend :
après bilan minimal des DEUX membres du couple
Chez une femme avec une FSH normale
de moins de 40 voire 38 ans
avec un test de migration-survie satisfaisant
En cas d'échec ou de contre-indications il faudra savoir passer directement à la FIV. |
| Traitement Clomid : |
| Mon médecin m'a prescrit Clomid, et je viens de terminer mon dernier cycle avec ce médicament. Que faire si le traitement n'a pas fonctionné? |
Tout est fonction de la raison pour laquelle on vous a prescrit Clomid. Si vous prenez ce médicament parce que vous n'ovulez pas, votre médecin peut vous prescrire des médicaments par voie injectable.
Si votre médecin vous a prescrit Clomid pour augmenter votre taux de progestérone, il pourra vous proposer des suppositoires vaginaux de progestérone au lieu de Clomid pour hausser le taux naturel de progestérone.
Si vous utilisez Clomid pour régler un défaut de la phase lutéale, les suppositoires vaginaux de progestérone peuvent également constituer une bonne solution. |
| J'entame mon 8ème cycle avec Clomid, et mon médecin ne m'a pas parlé de limite de durée concernant ce médicament. Devrais-je m'inquiéter? |
| L'utilisation de Clomid est assujettie à une limite de durée. Après six mois d'échecs répétés, votre médecin devrait vous proposer un nouveau traitement plus agressif. Clomid a un effet négatif sur l'épaisseur de l'endomètre (muqueuse utérine), ce qui peut vous nuire si vous ovulez, puisque le nouvel embryon aura de la difficulté à s'implanter correctement dans votre utérus. |
| Comment puis-je savoir si l'épaisseur de mon endomètre est suffisante après avoir utilisé Clomid? |
| Puisque Clomid amincit l'endomètre (particulièrement si vous utilisez une dose élevée du médicament), il est courant que les règles soient moins abondantes. Il ne s'agit pas toutefois du seul symptôme. Votre médecin pourra mesurer l'épaisseur de votre endomètre à l'aide d'une échographie. Votre endomètre devrait mettre environ six à huit semaines après l'arrêt de la prise de Clomid pour revenir à son état normal. |
| Il semble que mes glaires cervicales s'assèchent lorsque je prends Clomid. Est-ce grave? Que puis-je faire? |
| Oui, Clomid peut assécher les glaires cervicales. Cet effet secondaire peut vous nuire dans vos efforts pour concevoir. Pour régler ce problème, de nombreuses femmes prennent le sirop Robitussin (marque originale, sans lettres telles que DM) pour augmenter la qualité et la quantité de leurs glaires, durant les quelques jours qui précèdent l'ovulation. Si vous ne pouvez acheter cette marque, sachez que c'est l'ingrédient qu'il contient, la guaifénésine (aussi appelée gaïacolate de glycéryle), qui a cette propriété d'améliorer la glaire. Alors, trouvez un sirop pour la congestion nasale qui en contient. S'il liquéfie ce qu'il y a dans votre nez, il liquéfiera aussi tout ce qui se trouve dans votre corps (tel vos glaires). Soyez toutefois prudente dans vos achats, car certains sirops (qui visent à régler d'autres symptômes que la congestion nasale uniquement) pourront avoir l'effet contraire et assécheront encore davantage vos glaires. |
| Mon médecin continue d'augmenter ma dose de Clomid chaque mois, même si le graphique de ma température basale indique que j'ovule. Pourquoi agit-il ainsi? |
Votre médecin doit vous surveiller étroitement pendant vos traitements. Le plus souvent, il ordonnera des échographies durant votre cycle, ainsi que des dosages sanguins pour vérifier si le traitement vous convient bien.
Il n'est pas nécessaire d'augmenter la dose si vous ovulez bien et que vos taux de progestérone se révèlent suffisamment élevés pour soutenir une grossesse.
Si vous vous interrogez sur la qualité des soins médicaux qui vous sont dispensés ou sur le suivi dont vous faites l'objet, il est conseillé de chercher une deuxième opinion. Il s'agit de votre santé, et vous êtes celle qui subissez les répercussions d'un mauvais suivi. |
| Traitement Duphason : |
Dydrogestérone
Classe thérapeutique Progestatif de synthèse
Laboratoire(s) Solvay |
| Indications : |
| Ce médicament est utilisé pour traiter les irrégularités du cycle menstruel, certaines stérilités, l'endométriose et les symptômes de la ménopause (en association avec un oestrogène). |
| Informations pratiques : |
| Délivré seulement sur ordonnance. |
| Mode d'action : |
| Ce médicament est une hormone féminine. |
| Effets secondaires : |
| Administré en début de cycle, ce médicament peut entraîner des saignements entre les règles. |
| Contre-indications / Précautions d'emploi : |
Signalez à vote médecin si vous souffrez d'une atteinte hépatique.
Les sujets âgés ne doivent prendre ce traitement que sous contrôle médical.
Ce médicament ne convient pas à la femme enceinte ou qui allaite.
Ce médicament est réservé à l'adulte. |
| Interactions médicamenteuses : |
Les anticonvulsivants (hydantoïne, ...), les barbituriques et la rifampicine sont susceptibles de diminuer l'effet de ce médicament.
Ne pas associer à la ciclosporine.
Si vous prenez un autre médicament, signalez-le toujours au médecin ou au pharmacien.
Surdosage En cas de doute, contactez immédiatement le centre antipoison le plus proche. |
| La FIV : |
| Les causes les plus fréquentes d'infertilité : |
Les causes d'infertilité féminine les plus couramment rencontrées sont les troubles de l'ovulation et les anomalies anatomiques telles que les lésions des trompes de Fallope. Parmi les causes plus rares, il convient de citer, par exemple, l'endométriose et l'hyperprolactinémie.
Chez l'homme, les causes de l'infertilité peuvent être divises en trois catégories principales:
- troubles de la spermatogenèse qui affectent la qualité et/ou la quantité des spermatozoïdes;
- anomalies anatomiques (obstructions);
- autres facteurs comme des troubles immunitaires.
Des problèmes d'origine immunitaire ou endocrinienne, ainsi que l'incapacité des testicules à répondre à la stimulation hormonale déclenchant la spermatogenèse, comptent pour environ un tiers de tous les cas d'infertilité masculine. Cependant, dans un grand nombre de cas d'infertilité due à des troubles de la spermatogenèse, l'origine du problème demeure obscure. |
| Comment se déroule un traitement de l'infertilité ? |
| La cause de l'infertilité d'un couple peut être diagnostique par différents moyens allant de simples analyses sanguines à des méthodes analytiques plus complexes. Dans tous les cas, le diagnostic est une étape cruciale dans le choix de la voie thérapeutique appropriée qu'il conviendrait de suivre. Outre la cause elle-même, d'autres facteurs, tels que l'âge de la femme ou des problèmes communs aux deux partenaires, peuvent également influencer le choix d'un traitement. |
| *Les options de traitement : |
Plusieurs possibilités s'offrent aux couples selon le type d'infertilité qui a été diagnostiqué. La grande majorité des patientes sont traitées avec succès par administration de médicaments tels que le citrate de clomifène, la bromocriptine ou les gonadotrophines. La chirurgie peut également être un moyen de réparer des dommages causés aux organes reproducteurs, tels que les lésions occasionnées par l'endométriose ou par des maladies infectieuses.
Le choix de traitement de l'infertilité masculine peut également s'orienter sur l'administration de médicaments et/ou la chirurgie, qui sont des traitements très efficaces pour des types spécifiques d'infertilité masculine.
Toutefois, dans un grand nombre de cas, la raison pour laquelle certains hommes ont des problèmes de fécondité reste inexpliquée et les méthodes de traitement appliquées sont empiriques. Certains patients nécessitent néanmoins une intervention médicale plus complexe. Les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) font référence à diverses méthodes destinées à franchir des barrières à la fécondation naturelle telles que certaines anomalies anatomiques (par exemple, une obstruction des trompes de Fallope). L'une de ces techniques, la fécondation in vitro (FIV), est pratiquée depuis plus de 15 ans. Globalement, le nombre de patientes infertiles actuellement traitées par les techniques d'AMP est estimé à environ 20%. |
| *Les chances de succès du traitement : |
| Lorsque l'on parle de taux de réussite pour un type de traitement de l'infertilité quel qu'il soit, il convient de garder à l'esprit que la probabilité moyenne de concevoir un enfant pour un couple normalement fécond ayant régulièrement des rapports non protégés, est d'environ 25% au cours de chaque cycle menstruel. On estime que 10% des couples normalement fertiles, ne conçoivent pas durant la première année au cours de laquelle ils essaient d'avoir un enfant. Après 2 ans, 5% de ces couples n'auront toujours pas obtenu de grossesse (5,7). On peut s'attendre, pour les traitements efficaces, à un taux de succès de 25% par cycle de traitement, soit des chances de grossesses comparables celles de couples normalement féconds. L'induction (ou stimulation) de l'ovulation, qui vise à compenser des déséquilibres hormonaux, présente un taux de succès très élevé; plus de 80% des femmes souffrant de tels troubles sont capables de procréer après plusieurs cycles de traitement avec des médicaments tels que le citrate de clomifène ou les gonadotrophines. |
| Certains facteurs influencent-ils le succès du traitement ? |
Dans tous les types de traitement de l'infertilité, il faut tenir compte de plusieurs facteurs importants lorsque l'on fait référence aux taux de succès. L'âge de la femme et la durée de l'infertilité du couple peuvent influer sur la réussite du traitement.
Chez la femme, la fécondité diminue avec l'âge, en particulier au-delà de 40 ans. En cas de traitement de la femme, ses chances de concevoir un enfant peuvent diminuer si son partenaire présente également un problème d'infertilité (par exemple, si ses spermatozoïdes ont un faible pouvoir fécondant. |
| Quels sont les taux de succès de la FIV ? |
Dans l'ensemble, les taux de succès de la fécondation in vitro (FIV) ont été en progression constante au cours des dernières années, en comparaison des résultats obtenus durant les premières années de pratique de cette méthode (1980-1985). Les taux de naissance pour la FIV varient en fonction des compétences des centres pratiquant cette technique. Cependant, des centres européens ont fait état de taux de grossesse après un cycle de FIV égaux ou supérieurs 25% (7).
En 1994 (dernières données disponibles), le registre français de la fécondation in vitro (FIVNAT) rapportait un taux de grossesse moyen de 24,7% par transfert d'embryon (17). D'après ces résultats, après trois ou quatre cycles de FIV, une femme âgée de moins de 40 ans dont le partenaire ne connaît aucun problème d'infertilité peut raisonnablement espérer donner la vie. Là encore, en général, les taux de succès peuvent varier d'un centre à un autre, dans la mesure où ils sont influencés non seulement par le niveau de compétence de l'équipe médicale, mais également par les caractéristiques des patientes traitées. Une clinique traitant un grand nombre de femmes de plus de 40 ans enregistrera des taux de succès inférieurs à ceux d'un établissement dont la plupart des patientes sont âgées de moins de 35 ans. |
| Les femmes soumises à un traitement de l'infertilité encourent-elles des risques particuliers ? |
Outre les avantages qu'apportent les médicaments utilisés pour le traitement de l'infertilité, ces derniers peuvent occasionnellement présenter des effets secondaires. Ainsi, au cours de l'induction de l'ovulation, il est essentiel de surveiller étroitement la croissance des follicules ovariens, afin de garantir l'efficacité du traitement.
Les techniques de monitorage (telles que l'échographie) et une utilisation pertinente des protocoles de traitement aident le médecin à éviter le syndrome d'hyper stimulation ovarienne (OHSS) et minimiser le risque de grossesse multiple. Les protocoles de traitement actuels ont été mis au point afin de réduire le risque de naissances multiples et le syndrome d'hyper stimulation ovarienne (OHSS). Le syndrome d'hyper stimulation ovarienne.
Le syndrome d'hyper stimulation ovarienne (OHSS) est un effet secondaire qui peut se produire au cours du traitement de l'infertilité avec les médicaments utilisés dans l'induction de l'ovulation. Ce syndrome se manifeste par des symptômes de distension de l'ovaire, d'accumulation de liquide dans l'abdomen et de troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées). Les cas sévères de syndrome d'hyper stimulation ovarienne (OHSS) sont cependant extrêmement rares (1-2% de cas). |
| Naissances multiples : |
| Les naissances multiples se produisent plus fréquemment après un traitement de l'infertilité que dans la population normale. Toutefois, près de 80% des grossesses obtenues consécutivement à une simple induction de l'ovulation à l'aide de gonadotrophines donnent lieu des naissances uniques. Le taux de naissances multiples, dont la majorité sont des naissances gémellaires, est d'environ 20%. De nouveaux schémas de traitement soigneusement adaptés aux patientes permettent de diminuer le risque de grossesse multiple. Après une FIV, une grossesse sur quatre est multiple. Parmi les bébés nés grâce à la FIV, il y a environ 20% de jumeaux et 2-4% de triplés. Actuellement, la plupart des médecins pratiquant la FIV choisissent de replacer, après fécondation, trois embryons au maximum. |
| Effets locaux indésirables : |
| Rougeurs, ecchymoses et gonflements locaux sont des effets secondaires mineurs communément ressentis par les patientes ayant reçu des gonadotrophines par injection intramusculaire. La douleur et la gène quelquefois rapportées après les injections intramusculaires devraient être minimisées, puisque l'on dispose l'heure actuelle de préparations de gonadotrophines recombinantes pouvant être administrées par voie sous-cutanée. |
| L'induction de l'ovulation peut-elle augmenter le risque de cancer de l'ovaire ? |
| Le cancer de l'ovaire est une maladie rare; le risque pour une femme jeune de développer une tumeur maligne de l'ovaire au cours de sa vie est inférieur à 1,5%. Il a été établi qu'un certain nombre de facteurs augmentait le risque de cancer de l'ovaire, notamment mieux adapté pour vaincre les obstacles s'opposant à la conception, mais avant de commencer un traitement, il est nécessaire que les patients en connaissent tous les aspects, notamment les contraintes qu'il suppose. Au-delà des compétences médicales, les couples infertiles recherchent également conseil et assistance. |
| Quels sont les risques pour les enfants nés à la suite d'un traitement de l'infertilité ? |
| Pour ce qui concerne les enfants nés après un traitement par des médicaments inducteurs de l'ovulation, l'incidence de naissances anormales ne s'est jamais révélée supérieure à celle observée dans la population normale. |
| Gestion de l'infertilité : |
Le médecin aide le couple infertile à trouver la voie thérapeutique la mieux adaptée pour vaincre les obstacles s'opposant à la conception. Mais avant de commencer un traitement, il est nécessaire que les patients en connaissent tous les aspects, notamment les contraintes qu'il suppose. Au-delà des compétences médicales, les couples infertiles recherchent également conseil et assistance.
Sur le plan psychologique, l'infertilité crée souvent un état auquel il est difficile de faire face. Au cours du traitement et jusqu'au début d'une grossesse, les sentiments de frustration et de perte de contrôle généralement ressentis par le couple infertile peuvent être exacerbés.
La gestion de l'infertilité suppose une prise en charge à la fois physique et émotionnelle du couple. Par conséquent, un soutien de la part des médecins, des infirmières et de toute personne intervenant dans le traitement du couple infertile est indispensable pour l'aider à faire face aux différents aspects de leur état. Des groupes de soutien proposent des conseils et des contacts avec d'autres couples infertiles, un soutien souvent bienvenu en dehors de l'environnement médical. |
| Qu'entend-on par fécondité et infécondité ? |
La fécondité est le fait d'avoir procréé ; un couple fécond est un couple qui a au moins un enfant.
L'infécondité est son contraire ; c'est le fait de n'avoir pas procréé ; un couple infécond est un couple qui n'a pas d'enfant.
Cette notion est bien entendue relative à une période donnée : un couple peut avoir été fécond et ne plus l'être. |
| Quelles sont les causes d'hyper fertilité ou de stérilité ? |
Elles sont très nombreuses :
- certaines sont bien connues : hormonales, infectieuses, génétiques, traumatiques, iatrogènes (résultant de traitement)...,
- d'autres sont connues mais mal expliquées, comme les hypofertilités d'origine psychologique,
- d'autres enfin sont inconnues pour l'instant. |
| Y a-t-il plus de couples inféconds aujourd'hui qu'autrefois ? |
NON. C'est une idée reçue qui n'a pas été confirmée par l'étude des anciens registres d'état civil.
C'est aussi une idée reçue de considérer que les conditions de la vie moderne dans nos contrées sont stressantes et seraient la cause d'une baisse de la fertilité ; pourtant, au contraire, les conditions de vie d'autrefois étaient pour la majorité beaucoup plus difficiles et stressantes qu'aujourd'hui et les maladies infectieuses, causes de stérilité tubaire, étaient plus fréquentes. Par ailleurs, si le nombre d'enfants par couple diminue dans les pays développés, c'est essentiellement du fait d'une régulation volontaire.
Cette impression vient du fait que les couples inféconds consultent beaucoup plus souvent qu'autrefois, parce que la stérilité n'est plus considérée comme une tare, parce que beaucoup plus de couples retardent leur projet parental et augmentent ainsi les risques d'hypofertilité (augmentation de l'âge féminin) et parce que, ce projet parental étant plus souvent programmé, la patience n'est plus de mise.
Infécondité et stérilité ne sont pas synonymes : la fertilité est une aptitude, la fécondité est sa réalisation.
Un couple est infécond :
- soit parce que, bien que fertile, il ne souhaite pas procréer,
- soit parce que, étant hypofertile, il n'a pas encore épuisé toutes ses chances,
- soit parce qu'il est stérile.
La fertilité d'un couple est la résultante de deux fertilités. La durée de l'infécondité est un bon marqueur de degré de fertilité. Certaines infécondités sont inexpliquées mais, a priori, elles ne correspondent pas nécessairement à une stérilité. |
| Les Effets Secondaires Des Inducteurs De L'ovulation : |
| Faut-il avoir peur des PMA (Procréations Médicalement Assistées) que la loi a préféré appeler AMP (Assistance Médicale à la Procréation) telle est la question qui se pose actuellement. Les stimulations de l'ovulation avec l'hyper stimulation qu'elles entraînent, les ponctions écho guidées sont-elle anodines ou font-elle courir des risques aux femmes qui les reçoivent ou aux enfants ainsi conçus? Les inducteurs de l'ovulation, citrate de clomifène, ou hMG sont utilisés depuis plus de 30ans et leurs effets adverses à court terme sont désormais bien connus, les effets à moyen terme, sur les cycles suivants, sont également définis, par contre les effets à long terme sont peu connus malgré les travaux à priori rassurants de Lunenfeld qui bénéficie d'un certain recul, ayant obtenu la première grossesse après hMG en 1961. Depuis l'ère des PMA, l'usage des inducteurs a augmenté et surtout a changé de cible, les utilisatrices actuelles étant en très grande majorité des patientes à ovulation normale chez lesquelles les rs sont administrés pour obtenir de multiples follicules, tandis qu'à l'origine les utilisatrices étaient des patientes anovulatoires; les taux d’œstrogènes atteints dans l'un et l'autre cas n'ont donc rien à voir. Cette hyperoestrogénie est par ailleurs compensée d'une part par la sécrétion de progestérone des multiples corps jaunes induits, et d'autre part par les progestatifs systématiquement administrés dans tous les programmes de fécondation in vitro (FIV). |
| Les Effets A Cours Terme : |
Les effets immédiats des inducteurs de l'ovulation sont bien connus et ne prêtent guère à discussion. Sous citrate de clomifène, on admet observer des bouffées de chaleur (10% des cas), des nausées, des vomissements, une sensibilité mammaire (2 % des utilisatrices), des troubles de la vision (1,6 %) des réactions cutanées (0,6 %) et des chutes réversibles des cheveux (0,4 %).
Sous hMG, aucun effet extra-ovarien n'est rapporté, en dehors d'exceptionnels cas d'allergie. Sous FSH, aucun effet extra ovarien n'est rapporté sauf quelques réactions locales.
A ces effets immédiats il faut rajouter les effets à très court terme : complications des ponctions écho guidées, kystes fonctionnels, hyper stimulations ovariennes, grossesses extra-utérines et grossesses multiples. |
| *Complications liées aux ponctions écho guidées : |
| La douleur liée aux ponctions n'est plus une complication vraie grâce à la possibilité d'anesthésie générale brève par le midazolam (Hypnovel) le propofol (Diprivan) et le fentanyl (Fentanyl). |
| *Les complications infectieuses : |
| liées aux ponctions écho guidées par voie vaginale sont rares 0,2 à 0,5 % par ponction mais non nulles et ont un effet adverse sur les taux de grossesse ce qui a fait proposer de repousser le transfert d'embryon à un autre cycle en cas d'infection pelvienne post-ponction. Bennet et al sur 2670 ponctions rapportent 18 infections pelviennes (0,6%) dont 9 sévères. Les examens microbiologiques de ces cas suggèrent que la source la plus fréquente d'infection soit probablement l'inoculation directe de germes vaginaux dans la cavité péritonéale par l'aiguille de ponction. L'usage quasi systématique d'antibiotique à titre prophylactique dans les programmes de F.I.V. explique sans doute les très faibles risques infectieux (8). Les autres complications liées aux ponctions écho guidées sont les lésions viscérales et les lésions vasculaires, avec l'expérience, ces complications sont devenues rarissimes à la condition d'observer la plus grande prudence lors des ponctions et de savoir parfois laisser en place des follicules dont la ponction serait périlleuse. Enfin des incidents anesthésiques ont été rapportés, ils doivent être prévenus par une surveillance anesthésiologique pré per et postopératoire quel que soit le type d'anesthésie utilisée générale, locale ou neuroleptanalgésie. |
| Bien que ces complications soient rares, il est fondamental que les patientes en soient averties et connaissent la conduite à tenir en cas de problèmes survenant après la tentative de F.I.V. |
| *Complications liées à une contamination par le milieu de culture: |
| En 1991, Van Os et al ont rapporté la contamination par le virus de l'hépatite B de 79 femmes dans les 2 mois qui avaient suivi leur FIV. Ce risque est supprimé par l'utilisation exclusive du sérum de la patiente et non plus de pool de sérum ou de sérum de cordon pour enrichir les milieux de culture. Les examens demandés désormais avant toute FIV (au minimum: recherche des hépatites B et C, de la syphilis, du sida et du virus HTLV1 et 2) renforcent cette sécurité virale. |
| *Les kystes fonctionnels : |
| En cours de F.I.V., les agonistes du GnRH induisent des formations kystiques fonctionnelles, aussi bien en protocoles longs, kystes observés en fin de désensibilisation, qu'en protocoles courts avec une fréquence estimée entre 9 et 26 % Après stimulation de l'ovulation avec ou sans analogues agonistes du GnRH, des kystes résiduels peuvent être observés, obligeant parfois à repousser d'un cycle la stimulation suivante. |
| *Les hyperstimulations ovariennes : |
La fréquence exacte des hyper stimulations ovariennes après FIV. est difficile à connaître. Elle est sous estimée dans le bilan national français FIVNAT (0,5% sous agonistes en protocole long) toutes les HSO n'étant probablement pas déclarées. Shenker et Ezra dans une revue générale publiée en 1994 estiment à 3 à 4 % le risque d'HSO moyenne et à 0,1 à 0,2 % le risque d'HSO sévère. Smitz et coll. ont retrouvé 0,6 % d'HSO sévère dans leur programme F.I.V. utilisant des agonistes en protocoles longs, et il est désormais admis que les HSO sont plus fréquentes dans les programmes utilisant les analogues-agonistes du GnRH. L'étude multicentrique belge a défini les caractéristiques des femmes les plus exposées au risque d'HSO : il s'agit des patientes jeunes, présentant des troubles de l'ovulation, nécessitant peu d'ampoules d'hMG pour leur stimulation, produisant un grand nombre d'ovocytes fécondables et ayant un taux de grossesses élevé.
L'HSO expose au risque de thrombose et de torsion d'annexe. L'HSO sévère impose l'hospitalisation dans un service expérimenté mais le meilleur traitement est le traitement préventif, il repose sur un monitorage soigneux et précoce associant dosages hormonaux et échographie folliculaire et sur une stimulation de l'ovulation adaptée à chaque femme. La présence de nombreux petits follicules à l'échographie préliminaire en fin de désensibilisation est un excellent facteur prédictif d'HSO et doit inciter à diminuer les doses prévues d'hMG ou de FSH. Aucune étude n'a d'ailleurs à ce jour prouvé de différence significative entre les taux d'HSO après FSH ou après hMG. En cas de risque d'HSO, plusieurs techniques ont été proposées : réaliser le recueil ovocytaire mais surseoir au transfert d'embryons en congelant tous les embryons ou plus efficace, administrer un analogue retard et reprendre 20 à 25 jours plus tard la stimulation avec des doses moindres d'hMG ou de FSH. |
| *Les grossesses extra-utérines (GEU) |
| Sur les 16423 fiches grossesses reçues par FIVNAT de 1986 à 1994, 745 GEU sont recensées soit 4,5% des grossesses. Si on y ajoute les 40 cas d'association grossesses extra et intra utérines le pourcentage devient 4,8%. En 1986 le pourcentage de GEU atteignait 7%, en 1995 il n'est plus que 4 %, cette baisse est probablement en rapport avec la diminution de la proportion de FIV pour indication tubaire et la quasi-disparition de l'usage du citrate de clomifène. |
| *Les grossesses multiples |
| L'analyse FIVNAT des facteurs de risque des grossesses multiples démontre que les risques sont liés dans l'ordre à un nombre d'embryons transférés supérieur à 3, à l'origine masculine de l'infécondité, à un taux de fécondation supérieur à 50% et à l’âge de la femme (20). L'influence des inducteurs surtout associés aux analogues-agonistes du GnRH s'explique donc par le nombre d'embryons transférés. La politique de transfert adaptée (c'est à dire avec choix du nombre d'embryons transférés en fonction du cas de chaque patiente) actuellement pratiquée en France vise à réduire la proportion de grossesses multiples, qui est passée de 29% des grossesses en 1992 à 25% en 1994. |
| Les Effets Secondaires A moyen Terme : |
| Les effets secondaires à moyen terme c'est à dire sur les mois qui suivent les FIV ont été peu étudiés. Les PMA ont-elles un effet sur les cycles suivants la tentative? Une enquête réalisée en 1988 dans le centre F.I.V. de l'Hôpital BECLERE avait révélé sur 242 patientes ayant renvoyé leur questionnaire que toutes stimulations confondues, 12% des patientes se plaignaient d'une prise de poids moyenne de 3,16 kg avec retour à la normale en 2,8 mois et qu'un tiers des patientes se plaignaient de troubles du cycle après leur tentative F.I.V. avec retour à la normale en 3,6 mois. Les troubles allaient en augmentant avec la répétition des stimulations de l'ovulation. |
| Les Effets A long Terme : |
| Les risques éventuels à long terme ont fait l'objet de multiples publications ces dernières années mais restent cependant mal connus. |
| 1) Risques de cancer du sein : |
Il existe des arguments théoriques pour supposer que la stimulation de l'ovulation pourrait intervenir dans la genèse des cancers du sein, arguments que l'on regroupe sous le terme d'hypothèse ostrogénique: le cancer du sein est un cancer de la femme, la castration ou les antioestrogènes ont une efficacité prouvée, in vitro l'adjonction d’œstrogènes stimule la croissance des cellules néoplasiques en culture, enfin on sait que le risque de cancer du sein est diminué en cas de ménopause précoce et augmenté en cas de puberté précoce ou de ménopause tardive. Par ailleurs les patientes qui subissent des traitements de l'infécondité sont plus exposées que d'autres à la découverte de cancer du sein pour plusieurs raisons: augmentation de l'âge de la première grossesse et diminution de l'allaitement chez ces femmes, et médicalisation de ces patientes ce qui les conduit à une augmentation de fréquence des mammographies et donc de la découverte de cancer du sein.
En pratique, aucune étude n'a montré l'augmentation des cancers du sein après traitement de l'infertilité ou FIV. Schenker sur 950 patientes infertiles traitées n'a observé que 16cas de cancer du sein (soit 1,7%) ce qui est la proportion observée dans la population générale. Braga et al ont comparé 2569 cas de cancer du sein et 2588 cas contrôle et n'ont mis en évidence aucune association significative entre cancer du sein et traitement de l'infertilité. Venn et al ont étudié 10358 patientes infertiles, 5564 ayant reçu une stimulation de l'ovulation en vue de FIV et 4794 n'ayant pas reçu de traitement, avec un suivi de 1 à 15ans, ils n'ont pas observé d'augmentation des cas de cancer du sein dans le groupe traité ni par rapport au groupe non traité ni par rapport à la population générale.
Au total, à ce jour aucune étude n'a mis en évidence d'augmentation du cancer du sein après stimulation de l'ovulation. Au contraire, Lunenfeld a démontré un effet bénéfique des inducteurs lorsqu'ils permettent d'obtenir une grossesse. |
| 2) Le cancer de l'endomètre : |
| L'hyperoestrogénie d'origine endogène ou exogène est un facteur de risque connu des hyperplasies et de l'adénocarcinome de l'endomètre. Cependant l'innocuité du traitement substitutif de la ménopause est démontrée sous réserve d'un bon équilibre oestroprogestatif et, la contraception combinée prise pendant 3ans semble diminuer le risque de cancer de l'endomètre. Trois cas d'hyperplasie adénomateuse de l'endomètre dont l'une a dégénéré; viennent d'être rapportés chez des patientes ayant subi une stimulation de l'ovulation par Miannay et al. L'une (l'adénocarcinome stade I) avait subi 21 inséminations artificielles avec sperme de donneur (IAD) sous clomifène-hMG ou hMG, l'autre 20 inséminations artificielles avec sperme du conjoint sous citrate de clomifène et 14 IAD sous clomifène-hMG, seule la 3ème n'avait subi que 2inséminations avec sperme du conjoint. Venn et al ont rapporté une augmentation non significative de cancers de l'endomètre chez les femmes infertiles traitées ou non (augmentation plus nette en cas d'infertilité inexpliquée). Aucune autre publication n'a, à ce jour, rapporté un effet néfaste des stimulations de l'ovulation sur l'endomètre. |
| 3) Le cancer du col de l'utérus : |
| D'après Rossing et al sur une étude de 3837 femmes infertiles traitées entre 1974 et 1985, le risque de cancer du col dans cette cohorte est inférieur à celui observé dans la population générale. Venn et al aboutissent à des conclusions du même ordre: pas de différence entre la population générale et les femmes infertiles traitées ou non pour les cancers invasifs et moins de cancer in situ chez les patientes infertiles traitées ou non. |
| 4) Le cancer de l'ovaire : |
Plusieurs publications récentes ont évoqué un lien possible entre inducteurs de l'ovulation et cancer de l'ovaire. L'analyse de ce lien éventuel est toutefois rendue complexe du fait des liens existant entre cancer de l'ovaire et infertilité. Si l'hormonodépendance du cancer de l'ovaire reste discutée, il est cependant admis que un certain nombre de facteurs de la vie génitale influe sur le risque relatif de cancers de l'ovaire. Une puberté tardive est associée à une diminution du risque relatif de ce cancer, à l'inverse une ménopause tardive est associée à une augmentation du risque relatif. Les nulligestes ont un risque relatif supérieur à celui des multipares, le risque relatif diminue avec le nombre de grossesse tandis que les nulligestes ont un risque relatif qui augmente avec la durée de vie sexuelle passée sans moyen contraceptif. De plus le risque relatif s'abaisse chez les femmes utilisant ou ayant utilisé la contraception orale.
De toutes les enquêtes sur les facteurs de risques hormonaux du cancer de l'ovaire, il ressort que l'absence d'ovulation que ce soit par grossesse ou par contraception diminue le risque de survenue de cancer de l'ovaire. Le risque de cancer de l'ovaire semble donc s'accroître pour chaque femme avec son temps ovulatoire. Plusieurs explications ont été avancées: rôle des œstrogènes, rôle du taux des gonadotrophines, rôle des traumatismes que constitue la rupture folliculaire [théorie de l'incessante ovulation]. Tout se conjugue donc pour les femmes infertiles ou ex-infertiles soit du fait même de leur infertilité plus exposée que les femmes fertiles au risque de cancer de l'ovaire.
Whittemore et al à partir de la compilation de 12 études cas témoins, ont analysé les facteurs de risque de cancer de l'ovaire. Dans 3 de ces études seulement l'infécondité était citée et de ces 3 études, il ressort que le risque de cancer de l'ovaire serait multiplié par 2,8 dans l'ensemble des femmes traitées et par 27,0 chez les femmes restées nulligestes. Cette publication a fait l'objet de nombreuses réponses. En dehors des critiques statistiques faites à cette étude, un certain nombre d'arguments sont fondamentaux. Les médicaments utilisés pour le traitement de l'infécondité ne sont jamais cités, et les seuls éléments dont on peut disposer sont indirects: les cas ont été inclus dans l'étude entre 1977 et 1981, avec un age moyen de 53 ans. Si on admet que ces femmes ont reçu un traitement d'infertilité entre 25 et 40ans, cela signifie qu'elles ont été traitées entre 1949 et 1968. Or la commercialisation du clomifène et des hMG aux USA est postérieure (clomifène: 1967, hMG: 1968). On peut supposer que ces femmes ont reçu du distilbène dont les autres effets néfastes sont bien connus ou des gonadotrophines de jument gravides, mais ni clomifène, ni des hMG! Autre élément rassurant, les patientes traitées pour infertilité en 1949 et 1968 n'ont probablement jamais reçu de contraception orale (première pilule commercialisée aux USA: 1959), contrairement à nos patientes actuelles, la candidate FIV moyenne ayant 33,9 ans et 5,4 ans d'infertilité [FIVNAT, 1995], ce qui laisse supposer 5 à 10 ans de contraception antérieure. Whittemore elle-même, quelque temps plus tard, dans "une réponse aux réponses" a écrit: an association which can occur by chance or because of biaises in data does not necessarily indicate a causal link . La fédération internationale des sociétés de fertilité (IFFS) a conclu qu'il était regrettable que cette étude sème le doute tant chez les médecins que chez les patientes, qu'il fallait entreprendre des études plus précises et plus exactes (ce qui est en cours en France) et surtout qu'il était important de rassurer les patientes soignées puisque même si les conclusions de Whittemore et al s'avéraient fondées, le risque annuel augmenté serait de moins de 1/5000 pour les femmes décidant de suivre ce genre de traitement.
Une étude italienne comparant 195 cancers épithéliaux de l'ovaire et 1339 cas contrôles vient au contraire de montrer qu'il y avait moins d'utilisatrices de traitement de l'infertilité dans le groupe des cancers de l'ovaire que dans le groupe contrôle.
Plus récemment une enquête de Rossing et coll vient de révéler une augmentation du risque de cancer de l'ovaire border-line ou invasif liée au citrate de clomifène mais uniquement chez les patientes ayant reçu 12 cycles de citrate de clomifène. Venn et al (25) comparant 5564femmes ayant bénéficié de FIV avec stimulation de l'ovulation et 4794 femmes n'ayant pas reçu de stimulation de l'ovulation (dont 6% de FIV en cycle spontané) ont observé une augmentation non significative des cancers de l'ovaire dans les 2groupes traités ou non, augmentation qui devient significative en cas d'infertilité inexpliquée mais toujours dans les 2groupes avec ou sans induction de l'ovulation. Enfin Lunenfeld a innocenté les inducteurs de l'ovulation et mis en exergue le rôle de l'infertilité dans les cancers de l'ovaire et du sein. Cette étude porte sur 2632 femmes suivies pour infertilité à Chaim Sheba entre 1964 et 1974, avec 2575 dossiers exploitables. Le nombre de cancers attendus a été calculé en appliquant le taux d'incidence annuel des cancers par ge, sexe et ethnie. Il existe globalement chez ces patientes une augmentation du risque relatif des cancers du sein, de l'ovaire et de l'endomètre. L'augmentation du risque relatif (RR) existe quelle que soit la cause de l'infertilité RR:4,2 dans les infertilités mécaniques; 4,1dans les stérilités masculines et 1,35 dans les infertilités hormonales. La conclusion de Lunenfeld est que l'absence involontaire de maternité constitue un risque de cancers du sein et de l'ovaire, et ce même chez les femmes non traitées hormonalement.
Seule fausse note dans ce concert plutôt rassurant l'étude de Shushan et al qui conclut que les inducteurs de l'ovulation et plus particulièrement les hMG peuvent augmenter le risque de cancers épithéliaux de l'ovaire. Cependant cette étude ne porte que sur 200 patientes présentant un cancer invasif ou borderline de l'ovaire et surtout les auteurs eux même soulignent que ce lien n'est peut 'être d qu'à la durée de l'infertilité. Tout récemment Bristow et Karlan ont tenté de faire une analyse critique de toutes les données publiées sur cancer de l'ovaire, induction de l'ovulation et infertilité. Ils concluent qu'une association entre induction de l'ovulation et cancer de l'ovaire n'indique pas nécessairement un lien de cause à effet et que l'infertilité seule est un risque indépendant de cancer de l'ovaire.
Toutes les études sans exceptions concluent avec la plus grande prudence tant les liens entre cancer de l'ovaire et infertilité semblent étroits et sur la nécessité d'études plus vastes sinon prospectives. Les recommandations de l'IFFS sont claires: les patientes doivent être rassurées. |
| 5) La ménopause précoce : |
Les stimulations de l'ovulation répétées risquent-elles d'induire un épuisement folliculaire? Les traitements inducteurs permettent le plus souvent d'éviter l'atrésie folliculaire qui habituellement conduit à l'élimination de plus de 90% des follicules entrés en phase de croissance, et ne seraient donc pas responsable d'épuisement folliculaire.
Les ponctions écho guidées en vue de FIV pourraient entraîner une fibrose cicatricielle altérant les follicules primordiaux. Barbarino et al ont démontré que les tentatives répétées de FIV induisent l'apparition d'anticorps anti ovaires, et pour Cramer et al le nombre de cycles ovulatoires serait un facteur prédictif de ménopause précoce.
Malgré ces arguments théoriques, à ce jour aucune étude n'a prouvé que la ménopause survenait plus vite chez les patientes ayant été traitées pour FIV. Seule constatation souvent faite dans les programmes FIV, mais non publiée, les patientes de la quarantaine répondant mal aux stimulations de l'ovulation et nécessitant une quantité très importante de gonadotrophines, se plaignent souvent de troubles du cycle après les FIV mais leur mauvaise réponse aux inducteurs n'est-elle pas la preuve d'un état de pré ménopause préexi . |
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